2025年，在洪江市委、市政府的堅強領導下，我局緊緊圍繞“保基本、惠民生、促改革、強監管”核心任務，狠抓工作落實、優化工作作風，為全市醫保事業高質量發展提供了堅實保障。其中，醫保基金管理突出問題專項整治提升醫保管理服務質效工作成效綜合成績在懷化市各縣市區排名第二，獲通報表揚。

一、聚焦主責主業，彰顯工作實績

（一）保障待遇落實，筑牢防止因病返貧底線。一是基本醫療保險應保盡保。我市2025年度基本醫療保險參保人數為32.31萬人，其中：城鄉居民參保29.79萬人，城鎮職工參保2.53萬人，基本醫保參保率為97.01%。二是特殊人群參保實現全覆蓋。2025年度全市共資助困難群眾參保21010人，資助金額662.18萬元，困難群眾參保率達100%。三是確保醫保待遇應享盡享。2025年，我市城鄉居民住院報銷88005人次，共支付醫保基金26470.93萬元，其中統籌基金報銷23099.72萬元，大病報銷1960.48萬元，醫療救助報銷1348.39萬元；特殊門診報銷57284人次，基金支付總額3321.15萬元；門診報銷578015人次，基金支付總額3463.07萬元。職工住院9435人次，其中統籌基金報銷4299.49萬元，大額醫療補助基金支付367.12萬元；特殊門診報銷20424人次，基金支付總額829.81萬元；門診共濟334158人次，其中統籌基金報銷1386.96萬元。

（二）持續推進醫保支付方式改革，促成“三贏”局面。一是全力支持醫共體建設。2025年經懷化市相關部門綜合驗收，洪江市醫共體建設已被確認為“緊密型縣域醫共體”，制定出臺《洪江市DIP改革下醫共體打包付費實施方案》及《2025年度洪江市緊密型縣域醫療衛生共同體醫保基金總額付費考核方案》，簽訂《洪江市緊密型縣域醫共體醫療保障服務協議（2025年）》。二是嚴格落實集中帶量采購政策。2025年我市集采藥品累計采購費用3582萬元，醫用耗材線上采購3887萬元；29家公立醫院由醫保基金直接結算帶量采購藥品3582.45萬元，高值耗材醫保基金直接代付結算10.92萬元，有效降低了群眾藥耗負擔和醫保基金支出。

（三）持續狠抓監管落實，堅守醫保基金安全底線。一是深入開展醫保基金管理突出問題專項整治工作。2025年共計追回違規使用醫保基金398.09萬元、協議處理拒付（追回）10.75萬元、智能審核發現問題2847條、智能審核結算拒付8.17萬元；行政處罰58.35萬元、處違約金3.11萬元。二是加強部門聯動，積極移送線索。與洪江市紀委監委建立線索研判機制及時移送問題線索，截至目前洪江市醫保部門已與洪江市紀委監委已召開7次線索研判會議并移送問題線索6條；向洪江市市場監管局移送案件線索13條；向洪江市衛健局移送問題線索7條；向洪江市公安局移送涉嫌犯罪案件1件。三是深入整治不合理住院，2024年我市優化后住院率為32.93%，2025年我市住院率為29.41%，同比下降3.52%，在懷化各縣市區中降幅排名第一，成效顯著，進一步引導醫療機構規范診療行為、控制不合理住院。

（四）持續提升經辦水平，提升群眾醫保滿意度。在湖南省醫療保障信息平臺辦件量為7.03萬件，較去年同期增長8.15%。線上經辦總數量1.21萬件、線下經辦總數量5.82萬件；省內異地備案233人次，跨省異地備案2196人次，在湖南省一網通辦系統好評率達100%。

（五）多措并舉開展培訓，提升醫保政策知曉率。2025年對我市20個鄉鎮衛生院及所有村醫進行醫保政策宣講培訓，提高了村醫的政策水平和業務能力；共組織我市定點醫藥機構開展醫保政策培訓7次，指導醫藥機構正確使用醫保基金。

二、下一步工作計劃

（一）進一步強化醫保基金監管。一是嚴厲打擊欺詐騙保行為，持續深化專項整治，緊盯倒賣醫保回流藥、違規超量開藥、騙取生育津貼等重點任務，持續開展醫保基金管理突出問題專項整治，規范醫保服務行為。二是持續整治各定點醫療機構不合理住院率增長情況。對住院人次激增且次均費用不合理的重點醫療機構，對主要負責人進行約談提醒。強化結果應用，形成長效機制，消除“高收治即可帶來高收益”的錯誤思想，引導醫療機構主動降低不合理住院人次。三是加強與衛健、公安、市場監管等部門的溝通協作，完善信息共享、聯合檢查、案件移送等工作機制，推動形成齊抓共管的綜合監管格局。

（二）深入推進醫保領域三項改革。一是鞏固擴大藥品耗材集采改革成效。持續抓好國家、湖南省組織集采結果的落地執行，加強對集采產品采購、使用、回款等全鏈條管理。積極參與和穩妥推進省際和市際聯盟采購，進一步擴大集采覆蓋面，積極推進藥品集采“三進”要求的落實。二是縱深推進醫保支付方式改革。在DIP付費平穩運行基礎上，按上級要求探索向門診支付方式改革延伸，完善符合中醫藥特點的支付政策，推動改革提質增效。三是推進醫共體建設。切實推進緊密型縣域醫共體建設，提高基層醫院醫療服務能力，降低縣域外就診率，提高基層診療量及縣域內就診率。

（三）持續做好我市醫療保險全覆蓋工作。持續深化醫保宣講團隊的建設，建立起一支覆蓋到村（社區）的“醫保明白人”隊伍，送培訓到基層，以推進醫保服務進萬家活動，切實提高群眾的醫保可感度；著力完善線上線下多渠道全覆蓋、廣泛開展基本醫療保險參保宣傳，營造全民參保的良好氛圍，確保完成參保征繳任務。

洪江市醫療保障局

2025年1月19日