一、面對新冠肺炎疫情，醫(yī)保防控措施。

始終牢記習(xí)近平總書記在新冠肺炎疫情防控中強(qiáng)調(diào)“要始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”。按照市委、市政疫情防控的部署要求，我局對疫情防控工作開展的措施如下：一是防控措施到位。主動(dòng)落實(shí)本單位人員堅(jiān)守在社區(qū)值勤點(diǎn)的值守排查，加強(qiáng)辦公區(qū)和住宅小區(qū)的隱患排查，提高自我防控意識(shí)。二是確保經(jīng)辦服務(wù)到位。為減少人員集聚，對醫(yī)療保險(xiǎn)參保、變更信息和異地住院業(yè)務(wù)主動(dòng)采取“網(wǎng)上辦”“延期辦”和“不見面”網(wǎng)上辦公服務(wù)。三是確保醫(yī)保政策落實(shí)到位。對因感染新冠肺炎病毒住院，先行救治，實(shí)施綜合保障，符合國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，可臨時(shí)性納入應(yīng)急采購和醫(yī)保基金支付范圍。四是確保醫(yī)保基金支付到位。我局根據(jù)（國醫(yī)保電〔2020）6號）文件要求，為減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金墊付壓力，給收治患者較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保基金，對三家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行預(yù)撥醫(yī)保金200萬元。對新型冠狀病毒感染的肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單列結(jié)算，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總額支付指標(biāo)內(nèi)。五是確保疫情防控社會(huì)宣傳到位。加強(qiáng)疫情防控社會(huì)宣傳，督促本市內(nèi)66家定點(diǎn)協(xié)議零售藥店保障疫情防控藥品、防護(hù)口罩供應(yīng)，為確保藥品市場價(jià)格穩(wěn)定，稽查哄抬物價(jià)行為。

二、落實(shí)省、懷化市政府重點(diǎn)工作任務(wù)完成情況。

1、全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌前期工作。 市級統(tǒng)籌已納入懷化市政府重點(diǎn)工作任務(wù)，為確保10月1日全面實(shí)施市級統(tǒng)籌，按照《關(guān)于全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（湘醫(yī)保發(fā)【2019】43號）文件，我局開展基金運(yùn)行的歷史遺留問題、政府欠撥和參保單位醫(yī)保基金欠繳數(shù)據(jù)自查，通過稅務(wù)部門核實(shí)征繳數(shù)據(jù)，2020年1-5月有144個(gè)單位欠繳共計(jì)1205.85萬元（機(jī)關(guān)事業(yè)單位應(yīng)繳部分財(cái)政部門配套至2020年3月）。對于破產(chǎn)改制企業(yè)歷年欠繳和欠撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金情況，正在積極爭取市財(cái)政適當(dāng)安排資金，幫助解決歷史遺留問題。配合懷化審計(jì)組做好醫(yī)保基金交叉審計(jì)檢查，認(rèn)真做好問題梳理和整改工作。

2、加強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障工作。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療救助資金管理，精準(zhǔn)識(shí)別救助對象，落實(shí)低保、特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療救助待遇，減輕困難人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2020年度醫(yī)療救助資助民政低保人員、特困供養(yǎng)人員參保人數(shù)11792人，金額294.8萬元；截至5月，困難人群享受醫(yī)療救助總計(jì)3717人次，金額共計(jì)243.86萬元。

3、落實(shí)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保“全覆蓋”，確保參保率95%。  

根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋實(shí)施方案》湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕12 號文件，按照省局統(tǒng)一部署，2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期再延長至6月30 日。從7月1日起，原則上不再辦理2020年參保繳費(fèi)。根據(jù)市政府組織開展城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)費(fèi)集中征收攻堅(jiān)行動(dòng)方案，在全市范圍內(nèi)進(jìn)行參保登記、繳費(fèi)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)進(jìn)行了居民參保登記和未參保核查。我局對各類用人單位從業(yè)人員的參加職工醫(yī)保情況、非公有制企業(yè)情況進(jìn)行摸底調(diào)查，掌握參保狀態(tài)，督促參保繳費(fèi)。主動(dòng)與稅務(wù)部門對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與稅務(wù)征收系統(tǒng)有效銜接，實(shí)時(shí)掌握參保與繳費(fèi)的對應(yīng)。上半年按上級醫(yī)保部門的“基本醫(yī)保全覆蓋”宣傳工作部署，印制及發(fā)放“醫(yī)保政策問答”一萬冊，向提高廣大群眾宣傳醫(yī)保新政策，調(diào)動(dòng)群眾參保繳費(fèi)積極性。

4、現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和基金運(yùn)行狀況。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：截至7月底參保人數(shù)現(xiàn)已達(dá)到 344502萬人，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入2297.31萬元，財(cái)政補(bǔ)貼收入13473萬元，社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出17488.96萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金歷年累計(jì)結(jié)余2542.87萬元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：落實(shí)湘醫(yī)保發(fā)【2019】9號文件規(guī)定，從2020年起，施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)兩險(xiǎn)合并，參保繳費(fèi)基數(shù)10.5%，參保同步登記、基金合并運(yùn)行。截至7月職工醫(yī)保參保人數(shù)24727人。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金：總參保24727人，本期統(tǒng)籌基金收入2259.48萬元，個(gè)人賬戶基金收入1938.01萬元，本期統(tǒng)籌基金支出2476.75萬元，個(gè)人賬戶基金支出2805.73萬元。本期大病互助基金收入400.77萬元，基金支出163.2萬元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余情況：醫(yī)保統(tǒng)籌基金2523.43萬元，個(gè)人賬戶結(jié)余7921.84萬元；大病互助基金歷年結(jié)余587.29 萬元。

三、醫(yī)療保障政策實(shí)施、待遇落實(shí)情況

1、全面落實(shí)健康扶貧醫(yī)療保障扶貧政策傾斜。緊緊圍繞讓貧困人口“有制度保障看病”的目標(biāo)，全面落實(shí)貧困人口醫(yī)療保障政策：一是落實(shí)困難群體參保分類資助資金，確保貧困人口100%納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障范圍。截至7月，建檔立卡貧困戶參保人數(shù)達(dá)48099人，對2020年本級政府資助困難人群參保資金尚未撥付到位。二是貧困人口縣域內(nèi)住院綜合保障后報(bào)銷比例下調(diào)至88%，不超過90%。三是對建檔立卡貧困戶實(shí)行“健康扶貧”政策，在縣域內(nèi)住院實(shí)行“先診療，后付費(fèi)”，醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算補(bǔ)償，截至7月建檔立卡貧困人員住院17041人次，“一站式”結(jié)算補(bǔ)償8940.7萬元。四是落實(shí)建檔立卡貧困人口、特困人群大病保險(xiǎn)起付線降低50%（4000元）的醫(yī)保政策，實(shí)行了34種疾病納入大病報(bào)銷待遇。

2、落實(shí)居民門診統(tǒng)籌政策。貫徹落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療保障政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)【2019】20號），確保普通門診限額內(nèi)報(bào)銷比例70%，基金報(bào)銷額度至420元。對貧困人口在年度支付限額內(nèi)特慢病個(gè)人實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)80％。開展對高血壓和糖尿病納入普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，年度內(nèi)報(bào)銷比例70％。對46個(gè)特殊門診醫(yī)保待遇享受年限由1年延長至3-5年這一政策的出臺(tái)，為城鄉(xiāng)居民解決了小病不住院，門診有報(bào)銷的訴求。

3、落實(shí)“兩病”門診用藥保障。組織落實(shí)《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實(shí)施意見》（湘醫(yī)保發(fā)【2019】34號），切實(shí)規(guī)范“兩病”管理，建立基礎(chǔ)臺(tái)賬，做好落實(shí)情況監(jiān)測、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上報(bào)等工作，從政策實(shí)施以來，截至七月數(shù)據(jù)高血壓就診人次 580 人，保內(nèi)基金支出 17536 元，糖尿病就診人次 609 人，保內(nèi)基金支出 40699.94 元。

4、醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理情況

根據(jù)上級醫(yī)保部門要求，始終將打擊欺詐騙保作為醫(yī)保部門首要政治任務(wù)來抓。一是開展打擊欺詐騙保行動(dòng)，于2020年5月28日洪江市醫(yī)療保障局聯(lián)合市人民醫(yī)院開展“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”宣傳月暨人民醫(yī)院義診活動(dòng)，以義診活動(dòng)為契機(jī)，向市民宣傳醫(yī)保欺詐騙保行為，營造全民監(jiān)督醫(yī)保氛圍。洪江市醫(yī)療保障局集中開展為期六個(gè)月的打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，堅(jiān)決捍衛(wèi)醫(yī)保基金安全。二是落實(shí)2019年省醫(yī)療保障局飛行檢查交辦問題線索復(fù)檢工作，再次對洪江市人民醫(yī)院兩院區(qū)在省飛檢中查出的49個(gè)違規(guī)問題進(jìn)行復(fù)核，復(fù)檢取證結(jié)案審查后，根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》規(guī)定對洪江市人民醫(yī)保黔城院區(qū)追繳違規(guī)騙取醫(yī)保基金40604.2元、處騙取金額3倍罰款121812.6元；安江院區(qū)追繳違規(guī)醫(yī)保基金90378.6元、處騙取金額3倍罰款271135.8元。涉及處罰金額共計(jì)523931.2萬元，已將違規(guī)金額責(zé)令上繳。三是全方位基金監(jiān)管。近半年來稽核小組稽查安江城區(qū)懷安醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)、住院率超標(biāo)等醫(yī)保違規(guī)共拒付處罰金額合計(jì)63863.8元，從年末結(jié)算中扣除；稽查黔城常海醫(yī)院居民醫(yī)保門診違規(guī)報(bào)銷保外費(fèi)用20547元，及時(shí)追回醫(yī)保基金并予以警告；稽查洪江市婦幼保健院安江院區(qū)存在誘導(dǎo)住院、小病大治、過度檢查、超物價(jià)收費(fèi)等，處于相應(yīng)的違規(guī)處罰拒付結(jié)算基金共38684元；稽查出市人民醫(yī)院黔城院區(qū)2019年1月至2020年6月5日期間違規(guī)分解收費(fèi)費(fèi)用2816.4元，按定點(diǎn)協(xié)議條款予以5倍拒付方式罰款，共計(jì)金額16898.4元等，常態(tài)化醫(yī)保住院稽查共有醫(yī)保違規(guī)問題定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)19家，約談?wù)募皶和f(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1家。涉及醫(yī)保違規(guī)行為處罰拒付金額共計(jì)27.15萬元。

5、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及藥品采購工作。

半年來加快完善我市4家公立醫(yī)療及26家基層醫(yī)院藥品采購平臺(tái)系統(tǒng)賬號信息進(jìn)行了錄入、核實(shí)、上報(bào)工作，逐步推開藥品采購線上支付、抗菌藥品專項(xiàng)集中采購、治理高值醫(yī)用、落實(shí)國家藥品集中帶量采購和使用等方式改革，對湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕16號文件中規(guī)定的25個(gè)中選藥品一季度帶量采購情況進(jìn)行了專項(xiàng)督查，我市一季度已完成全年藥品帶量采購量的46%，洪江市人民醫(yī)院兩院區(qū)已完成全年帶量采購量。2020年度洪江市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與懷化市醫(yī)療保障局簽訂了藥品網(wǎng)上招標(biāo)采購協(xié)議，我局按文件規(guī)定給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥第一批藥品采購款30%預(yù)付款。全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售，高值醫(yī)用耗材銷售價(jià)按采購價(jià)執(zhí)行，國家實(shí)行醫(yī)藥集中帶量采購大大優(yōu)化了醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)，提高了醫(yī)保基金的使用效率，大大減輕了群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

6、“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理情況。依照省、市級統(tǒng)一“兩定”協(xié)議管理辦法，用好用足醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核機(jī)制。2020年初已完成懷化市內(nèi)各定點(diǎn)藥店（53家）、洪江市區(qū)域內(nèi)各定點(diǎn)藥店（65家）、懷化市內(nèi)私立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（5家）、洪江市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（35家）的年終協(xié)議考核工作。對懷化市內(nèi)新申請定點(diǎn)的13家零售藥店開通醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議藥店，新申報(bào)的13家零售藥店，通過審核調(diào)查，符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)條件、有藥店經(jīng)營資質(zhì)、三年內(nèi)沒有受違規(guī)處罰的藥店，新增設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)藥店，方便廣大人民群眾購藥。

7、關(guān)于特殊病種評審工作。按照懷化市醫(yī)療保障局下發(fā)特殊病種類評審相關(guān)文件要求，全面匯總完成2020年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保申請?zhí)厥獠》N類評審工作，2020年城鎮(zhèn)職工特殊病種評審?fù)ㄟ^1127人，其中80歲以上免評通過176人，城鄉(xiāng)居民特殊病種評審?fù)ㄟ^4333人,特重大疾病申請?zhí)厥獠》N報(bào)銷人數(shù)逐年遞增，統(tǒng)籌基金支出壓力大。

8、全面推進(jìn)湖南省醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)程。根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局關(guān)于做好我省醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)工作的通知》（湘醫(yī)保函〔2019〕69號）精神，按照省級文件積極組建數(shù)據(jù)維護(hù)團(tuán)隊(duì)，責(zé)任分工，抓好編碼標(biāo)準(zhǔn)落地，上半年完成醫(yī)保系統(tǒng)單位和工作人員等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)工作和國家15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)工作，加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，確保基層醫(yī)保信息業(yè)務(wù)進(jìn)入國家醫(yī)療保障平臺(tái)，全面推出醫(yī)保電子峹憑證。

9、積極推進(jìn)醫(yī)保委托經(jīng)辦服務(wù)工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保近三年來推行居民意外傷害住院醫(yī)療補(bǔ)償業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦服務(wù)工作，三年共計(jì)避免醫(yī)保基金流失400余萬元，此項(xiàng)工作得到了財(cái)政部的充分肯定，并作為政府購買服務(wù)典型經(jīng)驗(yàn)上報(bào)財(cái)政部。為繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算業(yè)務(wù)，通過政府采購以政府購買服務(wù)的方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司（懷化人保財(cái)險(xiǎn)股份有限公司洪江市支公司）進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和審核，借第三方機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)，形成合力監(jiān)管機(jī)制，有效遏止醫(yī)保基金違規(guī)支出。

10、落實(shí)醫(yī)療保障局精準(zhǔn)扶貧工作，切實(shí)履行脫貧攻堅(jiān)政治責(zé)任。我局作為塘灣鎮(zhèn)白羊村和深渡東方紅村幫扶后盾單位，派駐村工作隊(duì)員3名，幫扶干部職工每月完成走訪任務(wù)。深渡東方紅村、塘灣鎮(zhèn)白羊村于2017年脫貧出列村，深渡東方紅村建檔立卡貧困戶127 戶427 人，已脫貧；塘灣鎮(zhèn)白羊村建檔立卡貧困戶65戶228人，目前已脫貧61戶221人，未脫貧戶4戶7人。落實(shí)后盾單位的脫貧攻堅(jiān)幫扶工作，組織幫扶隊(duì)員有序做好“防返貧、防致貧、促脫貧”的普查、脫貧質(zhì)量“回頭看”整改工作，每月召開幫扶工作聯(lián)席會(huì)，制定幫扶規(guī)劃，鞏固脫貧措施，引領(lǐng)發(fā)展集體產(chǎn)業(yè)扶貧，在整村脫貧的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步鞏固提升，確保2020年決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)總決戰(zhàn)。

11、局黨組、支部開展黨建工作情況。

（1）發(fā)揮局黨組把方向、管大局、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用，強(qiáng)化大局意識(shí)和“一盤棋”思想，堅(jiān)決杜絕歪曲執(zhí)行、打折執(zhí)行、虛假執(zhí)行甚至有令不行、有禁不止等問題。

（2）積極發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。2020年新冠肺炎疫情期間，醫(yī)保局積極響應(yīng)市委組織部號召，開展疫情現(xiàn)場捐款活動(dòng)，黨員共捐款1650元，為黨組織獻(xiàn)愛心。疫情期間醫(yī)用口罩緊張，醫(yī)保局積極協(xié)調(diào)各大藥房為一線的公安、醫(yī)護(hù)人員捐贈(zèng)口罩。

（3）積極響應(yīng)市委市政府號召，開展“扛著紅旗走基層 文明實(shí)踐進(jìn)農(nóng)家”活動(dòng)。組合一支扛著紅旗下基層幫扶村民的隊(duì)伍，入村幫助困難群眾做春耕備耕工作，主動(dòng)為農(nóng)戶開通排水渠、疏浚、除雜草等義務(wù)勞動(dòng)，展現(xiàn)了黨員干部為民解憂愁干實(shí)事的行動(dòng)。入戶走訪群眾送“醫(yī)保政策問答”宣傳資料，確保醫(yī)療保障扶貧在基層落細(xì)落實(shí)。

四、上半年醫(yī)療保障工作存在的問題。

1、大病互助的收繳遲緩。原因是破產(chǎn)改制單位無主體集中征繳，破產(chǎn)改制退休人員眾多，除雙溪煤礦外的破產(chǎn)改制人員有幾千人，居住地分散，沒有統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，也沒有集中通知的渠道，每年的大病互助費(fèi)征繳工作難度相當(dāng)大。  

2、醫(yī)療費(fèi)用過快增長，基金支出壓力顯著增加。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保24690人，其中退休人員10506人（占總參保對象的42.6%），退休人員享受待遇但不繳費(fèi)，而且相當(dāng)一部分參保單位在職和退休職工比例倒掛，造成這些單位所繳費(fèi)用全部劃入本單位參保人員個(gè)人賬戶，住院擠占其他參保單位所繳的醫(yī)保基金。人口老齡化、高齡化會(huì)使參保人員結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，一方面造成醫(yī)保基金的支出顯著增加，另一方面還減弱醫(yī)保基金的籌資能力，進(jìn)而影響醫(yī)保基金的收支平衡。參保對象的慢性病患病率顯著增長也給醫(yī)保基金的可持續(xù)帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)。新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷納入臨床醫(yī)學(xué)，在滿足患者醫(yī)療需求的同時(shí)，極大地刺激了醫(yī)療費(fèi)用的增長，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。

3、政策層面的問題。由中央、省級、懷化市級統(tǒng)籌政策，近幾年上級對民生問題相當(dāng)重視，口子越開越大，比如特藥、醫(yī)療目錄進(jìn)一步擴(kuò)大、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等，突破了基本醫(yī)療的“基本”二字，基金支出壓力大。

4、歷史遺留問題多，妥善處理難度較大。

關(guān)閉破產(chǎn)改制退休人員預(yù)留標(biāo)準(zhǔn)低，后續(xù)保障壓力大，歷年來我市企業(yè)改制沒有完全按照醫(yī)保政策執(zhí)行，企業(yè)改制時(shí)，僅繳費(fèi)3000-5000元就參加了職工醫(yī)療保險(xiǎn)，全面解決了關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)保問題。雙溪煤礦改制時(shí)在解決醫(yī)療保險(xiǎn)參保的問題上，采取了掛賬處理形式，我市因雙礦改制的特殊性，根據(jù)洪江市人民政府第二十六次常務(wù)會(huì)議紀(jì)要第五條第二款規(guī)定，雙礦改制后的所有員工900余人，全部享受醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇和個(gè)人賬戶劃撥。企業(yè)改制突破醫(yī)保政策紅線，政府也沒為企業(yè)籌資，劃撥個(gè)人賬戶已經(jīng)是很大缺口，職工醫(yī)保基金超負(fù)荷運(yùn)行，本應(yīng)由地方財(cái)政承擔(dān)的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)保基金來負(fù)擔(dān)。

5、居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院次均費(fèi)用增長過快、住院率逐年增高，醫(yī)保基金安全形勢非常嚴(yán)峻，主要原因：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院門檻標(biāo)準(zhǔn)過低，小病大治、重復(fù)檢查、過度化驗(yàn)，醫(yī)務(wù)人員受益與業(yè)務(wù)收入掛鉤；二是我市2019年建檔立卡貧困人口48051人，享受健康扶貧“一站式”結(jié)算住院人次共計(jì)  3.68萬人次，結(jié)算醫(yī)療總費(fèi)用2217.93 萬元，報(bào)銷總金額  1996.14萬元，在市域內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到了90%，一方面切實(shí)降低了貧困人口的看病負(fù)擔(dān)，但也造成了看病住院的貧困人口激增，醫(yī)保基金支出的增速明顯快于籌資的增速。

五、下一步工作打算

1、推進(jìn)基金監(jiān)管長效機(jī)制建設(shè)，不斷完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履約管理，強(qiáng)化智能監(jiān)控制度，暢通群眾監(jiān)督舉報(bào)渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。進(jìn)一步規(guī)范舉報(bào)線索受理、辦理、反饋機(jī)制，加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、市監(jiān)等部門的溝通聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力。

2、完善醫(yī)保支付機(jī)制，探索區(qū)域內(nèi)基金總額預(yù)算管理。實(shí)行對單個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用總額控制結(jié)算轉(zhuǎn)為對統(tǒng)籌區(qū)域的預(yù)算管理，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過增加和改善醫(yī)療服務(wù)為“掙點(diǎn)數(shù)”獲取結(jié)算比例，哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)好、技術(shù)高，無套取醫(yī)保基金行為，哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就提高支付比例，降低醫(yī)療保障基金支付風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為。

3、積極推行醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“一件事一次辦”跨縣通辦改革。圍繞“放管服”，推進(jìn)審改工作。醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，堅(jiān)持“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”理念，提升醫(yī)保業(yè)務(wù)在政務(wù)平臺(tái)的服務(wù)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和開展“網(wǎng)上受理、網(wǎng)上審批、網(wǎng)上辦結(jié)”服務(wù)，進(jìn)一步完善功能，普及無紙化辦公。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，提高廉政風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，為打造“三好三強(qiáng)”服務(wù)型隊(duì)伍建設(shè)，建立健全機(jī)關(guān)行風(fēng)建設(shè)長效機(jī)制。 

      從2020年的醫(yī)保各項(xiàng)工作任務(wù)進(jìn)展情況上看，我們今后的任務(wù)十分艱巨，全局干部職工振奮精神，鼓足勇氣，敢于創(chuàng)新，提升能力，破解難題，確保各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)圓滿完成，為決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)和全面小康社會(huì)貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。