2022年，醫(yī)保局在市委、市政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神、十九屆六中全會精神，積極推動市委、市政府中心工作高效落實，現(xiàn)將一年來醫(yī)保局主要工作總結(jié)如下：

一、中心工作完成情況

1、始終堅持旗幟鮮明講政治。醫(yī)保局始終堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，把“兩個維護”作為黨的政治建設(shè)首要任務(wù)，堅持以政治建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)全面從嚴(yán)治黨工作，不斷提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力。截至目前，累計召開局黨組擴大會議、局務(wù)會議、全體干部職工會議共90次，會議專題學(xué)習(xí)了黨的二十大精神、習(xí)近平總書記在慶祝建黨100周年大會上的講話、黨的十九屆六中全會精神《中共中央關(guān)于黨的百年奮斗重大成就和歷史經(jīng)驗的決議》、《告全黨全軍全國各族人民書》；學(xué)習(xí)了中紀(jì)委干部梁雷的文章、洪江市第六屆紀(jì)委第二次全會上鄭小胡書記講話和紀(jì)委書記吳暉所作工作報告等內(nèi)容；采取閉卷方式進(jìn)行了2022年度黨的知識測試。通過率先垂范抓學(xué)習(xí)，牢牢把握醫(yī)療保障工作決策的政治方向，為推動落實各項中心工作提供堅強有力的政治保障。

2、牢牢掌握意識形態(tài)主動權(quán)。醫(yī)保局始終將意識形態(tài)、網(wǎng)絡(luò)意識形態(tài)工作擺在突出位置，以上率下帶領(lǐng)全局工作人員將意識形態(tài)工作責(zé)任制落到實處。今年以來，先后11次傳達(dá)學(xué)習(xí)中央、市委關(guān)于意識形態(tài)工作部署和要求。印發(fā)了《洪江市醫(yī)療保障局2022年思想宣傳工作方案》，制定貫徹落實《洪江市醫(yī)療保障局黨組網(wǎng)絡(luò)意識形態(tài)工作責(zé)任制實施細(xì)則》，把意識形態(tài)、網(wǎng)絡(luò)意識形態(tài)、黨建、黨風(fēng)廉政建設(shè)工作一起納入班子成員“一崗雙責(zé)”范疇，牢牢掌控網(wǎng)絡(luò)意識形態(tài)主導(dǎo)權(quán)。切實加強網(wǎng)絡(luò)輿情管控和處置，按網(wǎng)信辦工作要求，全年辦理回復(fù)網(wǎng)上咨詢、投訴件17件。

3、持續(xù)嚴(yán)肅黨的組織生活。進(jìn)一步發(fā)揮“三會一課”制度功效，今年以來局黨支部以集中學(xué)習(xí)、專題黨課、主題黨日和重溫入黨誓詞等多種形式開展學(xué)習(xí)、活動共12次；根據(jù)市委組織部部署要求，召開了2021年度組織生活會，領(lǐng)導(dǎo)班子成員均以普通黨員身份參加雙重組織生活。按照市委組織部《關(guān)于開展黨支部“五化”建設(shè)考評升降級管理工作的通知》和《關(guān)于開展2022年軟弱渙散基層黨組織排查整頓工作的通知》要求，嚴(yán)格按時間節(jié)點完成上報、整改工作；經(jīng)黨組研究同意，向機關(guān)工委提交2022年度先鋒支部申報資料，并予2022年8月被洪江市組織部授予“先鋒支部”稱號。

4、嚴(yán)格黨員干部教育培訓(xùn)。印發(fā)《洪江市醫(yī)療保障局2022年干部教育培訓(xùn)計劃》，利用“懷化市干部教育培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)學(xué)院”、“學(xué)習(xí)強國”等平臺加強黨員學(xué)習(xí)教育；深入推進(jìn)法治宣傳教育，開展《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》集中學(xué)習(xí)，開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，不斷提升干部理論素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，著力打造一支忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障干部隊伍。

5、加強黨風(fēng)廉政建設(shè)。一是加強組織領(lǐng)導(dǎo)。出臺《洪江市醫(yī)療保障局2022年黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作要點》，制定領(lǐng)導(dǎo)班子、領(lǐng)導(dǎo)班子成員黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任清單，明確黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任和重點任務(wù)目標(biāo)，無違反政治紀(jì)律和政治規(guī)矩行為發(fā)生。二是抓實黨風(fēng)廉政建設(shè)。印發(fā)了《創(chuàng)建“清廉機關(guān)”實施方案》，全年專題研究部署黨風(fēng)廉政建設(shè)2次，開展干部職工廉政談話15人次，開展公職人員違規(guī)借貸謀利問題專項治理、深化整治領(lǐng)導(dǎo)干部違規(guī)收送禮金問題，并簽訂承諾書。三是抓實紀(jì)律作風(fēng)建設(shè)。局班子帶頭落實中央八項規(guī)定及實施細(xì)則有關(guān)精神，狠抓干部作風(fēng)建設(shè)，印發(fā)了《2022年深入開展洪江市清廉醫(yī)保“三創(chuàng)建”實施方案》，不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，全年未發(fā)生“吃拿卡要”等違反作風(fēng)紀(jì)律問題。

6、抓實人大政協(xié)工作。一是切實加強理論學(xué)習(xí)。醫(yī)保局將人民代表大會制度、習(xí)近平總書記關(guān)于加強和改進(jìn)人民政協(xié)工作的重要論述納入黨組中心組學(xué)習(xí)內(nèi)容，提升干部職工理論水平。二是認(rèn)真辦理意見提案。2022年，我局共收到人大代表建議2條、政協(xié)委員提案1條，均已按照規(guī)范程序進(jìn)行辦理回復(fù)。三是主動接受人大評議監(jiān)督。按照人大工作安排，我局主動配合支持人大常委會對醫(yī)保工作的評議，認(rèn)真落實人大常委會審議意見。四是認(rèn)真辦理群眾信訪工作。4月份開通與12345熱線合并的醫(yī)保服務(wù)專線，密切關(guān)注群眾對醫(yī)療保障工作的需求和提出的建議意見。共收到便民服務(wù)熱線咨詢、投訴案件42件，均已按照政策規(guī)定和程序進(jìn)行辦理。

二、主體業(yè)務(wù)工作完成情況

1、完成2022年度基本醫(yī)療全覆蓋任務(wù)。2022年度，我市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)326439人，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)24834人，總參保率102.8%。其中16488名農(nóng)村困難人員已全部納入基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，資助參保金額654.41萬元，資助政策落實到位。全年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總收入約30422萬元，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金收入約5104萬元。

2、持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保障局《DIP支付方式改革三年行動計劃》，在我市推進(jìn)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費方式（DIP）改革。印發(fā)《洪江市DIP支付方式改革三年行動實施方案》，確定洪江市人民醫(yī)院、洪江市中醫(yī)醫(yī)院為改革試點醫(yī)院，組織試點醫(yī)院成立了DIP支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建本醫(yī)院專家團隊，做好病案首頁等前期基礎(chǔ)工作，共上報專家21名，同時對符合條件的10家定點醫(yī)療機構(gòu)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行第一輪上報，DIP付費方式改革正有序進(jìn)行中，確保明年1月實現(xiàn)支付。

3、推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購，強化醫(yī)療服務(wù)價格管理。一是組織公立醫(yī)療機構(gòu)完成藥品耗材帶量采購的報量、集采、線上結(jié)算任務(wù)。第二批集采續(xù)約藥品采購周期于4月30日結(jié)束，我市完成合同總量的212.32%，單個品種全部完成任務(wù)；第四批集采續(xù)約藥品采購周期于5月9日結(jié)束，我市完成合同總量的174.21%，單個品種全部完成任務(wù)。采購周期內(nèi)的第五批次帶量采購周期于11月24日結(jié)束，我市完成合同量的237.30%。廣東聯(lián)盟及第三批協(xié)議未到期集采藥品、株洲六市聯(lián)盟低值耗材及藥品擴圍正有序進(jìn)行，醫(yī)保基金為采購醫(yī)院預(yù)付了50%的貨款。藥品采購平臺結(jié)算保持在95%以上。二是組織各公立醫(yī)療機構(gòu)切實做好2019—2021年醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整監(jiān)測數(shù)據(jù)上報，加強醫(yī)藥服務(wù)價格日常監(jiān)測評估，落實醫(yī)療服務(wù)價格重要事項報告制度，嚴(yán)格規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)價格等級類別管理和床位費價格管理。

4、堅持打擊欺詐騙保，強化醫(yī)保基金監(jiān)管。一是開展了醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金亂象重點整治工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保刷卡定點醫(yī)藥機構(gòu)的刷卡數(shù)據(jù)及醫(yī)保個人賬戶結(jié)算數(shù)據(jù)開展清理，共完成297條疑點數(shù)據(jù)核查，核查率100%。二是根據(jù)懷化市醫(yī)保局統(tǒng)一部署，我局聯(lián)合衛(wèi)健局、公安局下發(fā)了《洪江市開展打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作方案》，并對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行了全覆蓋督導(dǎo)檢查。三是完成2021年10月懷化市集中整治辦公室交辦案件的處理，完成了對血液透析機構(gòu)、同新精神病醫(yī)院的專題檢查。四是以“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護線”為主題，開展了2022年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動。

5、全面落實醫(yī)療待遇保障政策。落實困難群體參保分類資助政策，全部納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障范圍。完成2022年特殊病種評審；做好了兩病門診、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付評價等待遇保障的數(shù)據(jù)分析上報，查實了核工業(yè)困難群體醫(yī)療救助現(xiàn)狀；完成了城鄉(xiāng)居民及職工基本醫(yī)療保險制度和政策調(diào)研，梳理了待遇保障政策清單。因醫(yī)療救助、意外傷害等醫(yī)保政策調(diào)整，制定城鄉(xiāng)居民待遇保障政策宣傳冊35000余份，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、醫(yī)療機構(gòu)多方式多渠道開展了醫(yī)保政策宣傳。

6、不斷提升經(jīng)辦服務(wù)能力。推動醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦、一次辦，進(jìn)一步健全“好差評”制度，全年窗口辦件好評率100%，多次被洪江市政務(wù)中心評為＂優(yōu)秀窗口＂、“優(yōu)秀首席審批員”。實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)熱線與“12345”政務(wù)服務(wù)便民熱線有序銜接，2022年已實現(xiàn)15個定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診費用跨省結(jié)算。9家市級定點醫(yī)療機構(gòu)接口改造、醫(yī)保貫標(biāo)工作有序開展，目前9家均已完成貫標(biāo)工作，接口已完成5家，年底將全面完成。通過開展班子成員、醫(yī)保事務(wù)中心主任“走流程、解難題、優(yōu)服務(wù)”活動，不斷提升了服務(wù)效能。

7、加強兩定機構(gòu)管理。一是對121家兩定機構(gòu)開展2021年度考評工作。對考核“不合格”等次的成健醫(yī)院實行“暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)限期1個月整改的處理”。二是做好日常結(jié)算審核，每月審核人員按5%的比例抽查病歷與系統(tǒng)比對審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給醫(yī)院督促整改到位。三是制定細(xì)則，組織定點醫(yī)藥機構(gòu)每月進(jìn)行自查自糾。四是科學(xué)編制2022年總額預(yù)算。根據(jù)4月14日懷化市醫(yī)療保障局下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強2022年基本醫(yī)療和生育保險基金總額預(yù)算管理的通知》（懷醫(yī)保發(fā)〔2022〕10號）要求，結(jié)合我市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運行實際，編制了2022年洪江市醫(yī)保基金總額預(yù)算方案，并于市人民政府第13次常務(wù)會議進(jìn)行了審議通過，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了協(xié)議。

三、存在的主要問題

1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行困難，收支矛盾突出。受脫貧攻堅期間保障政策、市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)院開放地域限制、支出新冠病毒疫苗和接種費用、住院人次和住院次均費用每年遞增等因素影響，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金難以滿足支付需要，再加上我市毗鄰懷化市，醫(yī)保基金流入市級醫(yī)院占比較大。

2、人員配備急需補充。我市市域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)點多面廣（定點醫(yī)療機構(gòu)36家、定點藥房134家、定點診所13家、村衛(wèi)生室217個），而在崗工作人員只有34人（含鄉(xiāng)村振興駐村2人），要負(fù)責(zé)定點醫(yī)藥機構(gòu)的報賬審核、日常監(jiān)督管理以及35萬參保人員的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，任務(wù)十分繁重。如醫(yī)藥服務(wù)和定價采購股、待遇保障股、基金監(jiān)管股都僅有1人，審核員（醫(yī)學(xué)專業(yè)）8人都兼其他崗位，醫(yī)保基金監(jiān)管裝備、專業(yè)人員嚴(yán)重不足，監(jiān)管手段和方式單一，尤其缺少法律法學(xué)專業(yè)人才。

四、下一階段工作打算

1、繼續(xù)加大2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作力度。由稅務(wù)部門牽頭，積極與鄉(xiāng)鎮(zhèn)加強溝通，加大宣傳力度，持續(xù)推進(jìn)2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作，確保在集中繳費期內(nèi)完成參保繳費任務(wù)。

2、進(jìn)一步完善醫(yī)保體系建設(shè)。通過建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化的醫(yī)保經(jīng)辦平臺，增強醫(yī)保公共管理服務(wù)力量，積極推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，打造醫(yī)保經(jīng)辦“15分鐘服務(wù)圈”，建立“便民、規(guī)范、高效”的“一體化”醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。全力抓好醫(yī)保貫標(biāo)、接口改造、移動支付和電子醫(yī)保憑證激活等工作，確保工作有力度、有進(jìn)度，保證15項業(yè)務(wù)編碼落地應(yīng)用不打折扣。

3、進(jìn)一步加強基金運行管理。圍繞基金預(yù)決算和總額管理，進(jìn)行科學(xué)合理評估測算。強化基金管理，規(guī)范基金支出撥付流程。抓好醫(yī)保基金集中整治，深入開展重點領(lǐng)域欺詐騙保專項行動，保持監(jiān)管高壓態(tài)勢，實現(xiàn)日常稽核、自查自糾、抽查復(fù)查全覆蓋，鞏固醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。做好疫苗用藥經(jīng)費保障，持續(xù)做好鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，助力鄉(xiāng)村振興發(fā)展。

4、進(jìn)一步深化醫(yī)療保障改革。根據(jù)《DIP支付方式改革三年行動計劃》，推進(jìn)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費方式（DIP）改革。2023年1月實現(xiàn)市域內(nèi)兩家二級醫(yī)院DIP實際結(jié)算。持續(xù)抓好藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價格改革。進(jìn)一步擴大帶量采購藥品覆蓋面，抓好集中帶量采購落地工作，督促定點醫(yī)療機構(gòu)合理優(yōu)先使用中選藥品并及時做好線上結(jié)算，提升醫(yī)保基金使用效率。

5、進(jìn)一步鍛造過硬醫(yī)保隊伍。加大醫(yī)保基金監(jiān)管骨干專業(yè)化建設(shè)。持續(xù)開展“清廉醫(yī)保”建設(shè)工作，深入推進(jìn)“三整頓兩提升”干部作風(fēng)建設(shè)專項活動，加大“模范機關(guān)”創(chuàng)建力度。健全內(nèi)控管理機制，持續(xù)開展公職人員違規(guī)借貸謀利問題專項治理等工作，營造風(fēng)清氣正的良好政治生態(tài)。

洪江市醫(yī)療保障局

                                      2022年12月9日