申請人：洪江市某某鄉衛生院。

被申請人：洪江市醫療保障局，統一社會信用代碼：11431281MB1963028M。

住所地：洪江市黔城鎮雪峰大道人社局培訓樓三樓。

法定代表人：丁勇軍，局長。

申請人不服被申請人作出的洪醫保罰字〔2025〕第*號《行政處罰決定書》，申請行政復議一案，本府依法適用普通程序進行了審查。本案現已審查終結。

申請人請求：

請求撤銷被申請人于2025年11月3日作出的洪醫保罰字〔2025〕第*號《行政處罰決定書》。

申請人稱：

2025年9月18日被申請人就申請人2023年1月1日至2025年6月30日期間醫保基金使用情況進行立案調查。認定申請人超標準收費、重復收費、串換項目、分解住院、重復開藥、過度檢查、將不屬于醫保支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算造成醫保基金損失，違規金額共計14619.5元，造成醫保基金損失共計7718.8元。并于2025年11月3日作出“洪醫保罰字〔2025〕第*號”行政處罰決定書，要求申請人退回造成損失的醫保基金金額7718.8元，并處1倍的罰款計7718.8元。

申請人認為，申請人根據醫療專業知識對患者進行診治，屬正常診療行為，被申請人認定申請人分解住院、重復開藥、過度檢查等無事實及法律依據。此外，申請人造成醫保損失較少，情節輕微，被申請人要求申請人退回醫保基金金額7718.8元，并處1倍的罰款計7718.8元的行政處罰決定畸重，屬法律適用不當，申請人有權要求撤銷案涉行政處罰決定書。

被申請人稱：

一、被申請人作出的洪醫保罰字〔2025〕第*號《行政處罰決定書》事實認定清楚。

2025年9月3日至9月4日，懷化市2025年醫保基金交叉檢查組對被申請人2023年1月1日至2025年6月30日期間醫保基金使用情況進行現場檢查。2025年9月5日，交叉檢查組向被申請人移交問題線索，該院涉嫌存在超標準收費、重復收費、串換項目、分解住院、重復開藥、過度檢查、將不屬于醫保支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算造成醫保基金損失行為，造成醫保基金損失共計7700.3元。2025年9月18日被申請人對該醫院進行立案調查。針對交叉檢查組移交的問題線索，2025年10月14日，被申請人對上述情況組織工作人員進行現場復核，經核實，涉及違規金額共計14619.5元（其中納入醫保基金支付的違規金額11647.5元），造成醫保基金損失共計7718.8元（除分解住院項目以外均按綜合報銷比例65.05%計算）。

案涉《行政處罰決定書》所依據的證據均經被申請人、證據提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯性，足以證明案件事實，申請人上述違規行為屬實，超出正常診療范圍，被申請人作出的案涉《行政處罰決定書》事實認定清楚。

二、被申請人作出的洪醫保罰字〔2025〕第*號《行政處罰決定書》法律適用準確，符合《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關法律規定。

因申請人積極配合行政機關查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據材料，主動退繳違規使用醫保基金7718.8元，積極消除違法行為后果，且無拒不改正行為。答復人依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（四）、（六）項之規定；《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條第一項和第五項之規定；《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》第八條第二項和第五項、第十四條第二款之規定；《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》之規定，對申請人在原對應序號2檔次一般C檔（造成醫保基金損失在5000元以上5萬元以下的）降低至按最低檔次實施處罰（對應序號2：輕微D檔）。對申請人的行政處罰決定已綜合考慮被答復人的違法情節，在法定處罰幅度內按最低檔次實施處罰。法律適用準確，符合比例原則。

三、被申請人作出的洪醫保罰字〔2025〕第*號《行政處罰決定書》程序正當，符合《中華人民共和國行政處罰法》的相關規定。

2025年10月24日，被申請人向被申請人送達《行政處罰事先告知書》（洪醫保罰告字〔2025〕第*號），告知申請人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知申請人在規定期限內依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權利。在法定期限內，申請人未行使陳述、申辯權，未要求舉行聽證。被申請人做出《行政處罰決定書》程序正當、合法合規。

本府查明：

2025年9月3日至9月4日，懷化市2025年醫保基金交叉檢查組對申請人2023年1月1日至2025年6月30日期間醫保基金使用情況進行現場檢查。2025年9月5日，交叉檢查組向被申請人移交問題線索，申請人涉嫌存在超標準收費、重復收費、串換項目、分解住院、重復開藥、過度檢查、將不屬于醫保支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算造成醫保基金損失行為，造成醫保基金損失共計7700.3元。2025年9月18日被申請人對該醫院進行立案調查。針對交叉檢查組移交的問題線索，2025年10月14日，被申請人對上述情況組織工作人員進行現場復核，經核實，涉及違規金額共計14619.5元（其中納入醫保基金支付的違規金額11647.5元），造成醫保基金損失共計7718.8元（除分解住院項目以外均按綜合報銷比例65.05%計算）。2025年10月24日，被申請人向被申請人送達《行政處罰事先告知書》（洪醫保罰告字〔2025〕第*號）。被申請人于2025年11月3日向申請人作出的洪醫保罰字〔2025〕第*號《行政處罰決定書》，被申請人在收到洪醫保罰字〔2025〕第*號《行政處罰決定書》后不服，于2025年11月26日向本府申請行政復議。

本府認為：

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（四）、（六）款規定，定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。本案中《行政處罰決定書》所依據的證據均經申請人、證據提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯性，足以證明案件事實。事實認定清晰，法律適用準確，程序符合規范。

綜上所述，本案被申請人作出的行政行為認定事實清楚，證據確鑿，適用依據正確，程序合法，內容適當，根據《中華人民共和國行政復議法》第六十八條之規定，本府決定如下：

維持被申請人作出洪醫保罰字〔2025〕第*號《行政處罰決定書》的行政行為。

申請人如不服本復議決定，可在收到本復議決定書之日起15日內向懷化鐵路運輸法院提起行政訴訟。

洪江市人民政府

2025年12月1日