2024年，全市經(jīng)辦管理服務(wù)工作的總體思想是：堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保工作重要論述和重要指示批示精神，圍繞“醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展更好服務(wù)‘三高四新’戰(zhàn)略和中國特色醫(yī)保現(xiàn)代化”的目標，努力實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦“全市一體化、區(qū)域同城化、服務(wù)數(shù)智化、管理精細化”的“四化”新成效，以優(yōu)異成績迎接新中國成立75周年。

一 、堅持黨建引領(lǐng)，持續(xù)做優(yōu)醫(yī)保服務(wù)。堅持黨建與業(yè) 務(wù)融合，全面踐行以人民為中心的發(fā)展思想，全力打造“新 醫(yī)保心服務(wù)”品牌，推進復(fù)雜業(yè)務(wù)“省心辦”，急需業(yè)務(wù)“暖心辦”，常規(guī)業(yè)務(wù)“安心辦”，查詢業(yè)務(wù)“放心辦”，特殊業(yè)務(wù)“貼心辦”；深入推進醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域“高效辦成一件事”，對每一件事要堅持“走流程”，切實把市委、市政府重大決策部 署貫徹到醫(yī)保經(jīng)辦全過程。全面推行醫(yī)保窗口“綜合柜員制”，建立人員流動和績效評價激勵機制。全面貫徹落實《社會保險經(jīng)辦條例》，推進全市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南（2023年版）落地，統(tǒng)籌推進醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）屬地事項責(zé)任清單和村（社區(qū)）指導(dǎo)清單，著力破解辦事堵點難點痛點，確保便民措施落實率、醫(yī)保待遇政策網(wǎng)上可查率、問題整改率均達到100%，確保服務(wù)對象滿意度、咨詢服務(wù)電話接通率均達到98%以上。牢固樹立“責(zé)任有限、服務(wù)無限”理念，落實“新醫(yī)保、心服務(wù)”工作，設(shè)立1家醫(yī)保便民服務(wù)點。高度重視意識形態(tài)工作，始終把握正確的政治方向，防范和化解風(fēng)險隱患，確保不出現(xiàn)意識形態(tài)領(lǐng)域安全和重大輿情問題。

二、加強部門協(xié)作，提升辦事成效。鞏固新生兒出生“一件事一次辦”成果，配合人社部門開展職工退休“退休一件事”聯(lián)辦，力爭實現(xiàn)企業(yè)破產(chǎn)醫(yī)保繳存信息核查共享聯(lián)辦。開展省內(nèi)個人賬戶清算，實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系和個人賬戶隨同轉(zhuǎn)，秒到賬。加大職工醫(yī)保個人賬戶代扣代繳本人大病保險和家庭成員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費宣傳，擴大職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟使用率。推廣單位網(wǎng)廳、基層服務(wù)平臺和湘醫(yī)保運用，確保全市單位網(wǎng)廳注冊率不低于80%，提高參保登記、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等高頻事項網(wǎng)辦率。協(xié)同提升城鄉(xiāng)居民和職工參保征繳覆蓋面，開展重復(fù)參保數(shù)據(jù)治理，推動全市醫(yī)保繳費數(shù)據(jù)上傳率、參保信息合格率和業(yè)務(wù)結(jié)算校驗合格率均達到100%。2024年8月底前依托國家醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)參保信息強制校驗。

三 、提升醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)新效能。發(fā)揮三級醫(yī)保經(jīng)辦體系的基礎(chǔ)性和引領(lǐng)性作用，依托“一站式”結(jié)算支付、“一攬子”招采集成、“一體化”價格聯(lián)動等抓手，運用DIP精細化管理、動態(tài)調(diào)整醫(yī)療收費系數(shù)、放寬醫(yī)保協(xié)議指標等舉措支持重點專科建設(shè)、發(fā)展中醫(yī)優(yōu)勢病種，打造高水平醫(yī)療機構(gòu)，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。

四 、持續(xù)推進跨統(tǒng)籌區(qū)、跨部門的協(xié)同合作。實現(xiàn)更多異地就醫(yī)政務(wù)服務(wù)的互聯(lián)互通互享互認，打造醫(yī)保異地就醫(yī)協(xié)作典范。做好實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算費用“應(yīng)結(jié)盡結(jié)”“應(yīng)清盡清”“即知即改”等常態(tài)化工作，優(yōu)化跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算扣款、線上備案按時辦結(jié)、住院費用結(jié)算率等指標質(zhì)量，持續(xù)做好異地結(jié)算“四升一降”工作，實現(xiàn)跨省和省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算率分別達到80%、93%以上。擴大門診慢特病跨省費用直接結(jié)算病種范圍，加強與人社、財政、衛(wèi)健、民政、政務(wù)等部門資源和信息共享，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，深入推進“六醫(yī)聯(lián)動”。

五、 加快醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)智化支撐能力建設(shè)。推進三電子兩支付在定點醫(yī)藥機構(gòu)的推廣，確保所有定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用。推動內(nèi)控管理、健康檔案等經(jīng)辦系統(tǒng)全面上線，充分應(yīng)用，賦能經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展。推動更多高頻經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項“掌上辦”“網(wǎng)上辦”“視頻辦”“跨 域通辦”，探索推廣醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點電子地圖，探索利用集成式自助終端提供“24小時不打烊”服務(wù)。著力優(yōu)化服務(wù)平臺、基層服務(wù)平臺和單位網(wǎng)廳，做好“湘易辦”和政務(wù)一體化平臺對接。推進12345智能知識庫建設(shè)，推進醫(yī)保咨詢服務(wù)智能化轉(zhuǎn)型，向群眾提供應(yīng)答及時、咨詢有效、解決率高的專業(yè)化醫(yī)保服務(wù)。

六、 規(guī)范門診統(tǒng)籌和住院業(yè)務(wù)管理。落實全省定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議范本和管理經(jīng)辦規(guī)程，加強定點協(xié)議管理，全市兩定機構(gòu)核查覆蓋率、協(xié)議處理覆蓋率和協(xié)議管理數(shù)據(jù)上報率均達到100%。按省中心要求統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算單版式，住院費用結(jié)算清單上傳率提高到95%以上。統(tǒng)籌推進全市醫(yī)療保障基金智能審核工作，按照《湖南省醫(yī)療保障基金智能審核規(guī)程》規(guī)定，全市兩定機構(gòu)申報費用智能審核覆蓋率達到100%，事前提醒功能接入的 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率提升到50%，住院費用抽查及處理率達到5%以上。

七、滿足參保群眾基本用藥，提高群眾的獲得感。全面落實國家采集藥品耗材采購使用激勵機制，持續(xù)推進醫(yī)保基金直接結(jié)算集中帶量采購中選產(chǎn)品醫(yī)藥貨款結(jié)算工作。積極推進包括“兩病”用藥帶量采購工作。

八、全力同推進 DIP 支付方式改革。落實DIP醫(yī)療保障 經(jīng)辦操作指南。統(tǒng)籌地區(qū)年度清算按時完成率達到100%、DIP基金支出占比達到70%。按照“異地本地一體化管理、月度預(yù)結(jié)預(yù)清、年度逐級清算”的原則，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，落實全省異地就醫(yī)DIP付費管理辦法，將異地就醫(yī)直接結(jié)算納入DIP支付范圍，提高異地就醫(yī)基金使用效能。及時結(jié)算醫(yī)藥機構(gòu)費用，督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按月及時結(jié)算村衛(wèi)生室費用，每月29日以前進行結(jié)算。

九、推動高頻事項全程網(wǎng)辦全域通辦。加快實現(xiàn)全市生育津貼全程網(wǎng)辦以及特門、雙通道待遇認定線上辦理。按要求推進“生育津貼審核支付”10個工作日內(nèi)辦結(jié)。利用電子票據(jù)區(qū)塊鏈加快實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)零星報銷線上結(jié)算工作，進一步規(guī)范完善省內(nèi)零星報銷線上結(jié)算工作。通過堅持傳統(tǒng)服務(wù)與智能創(chuàng)新相結(jié)合，力爭全市醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項全程線上可辦率達到80%，網(wǎng)上辦結(jié)率、線上線下服務(wù)事項按時辦結(jié)率均達到90%以上。依托“湘醫(yī)保”服務(wù)平臺拓展跨省通辦和省內(nèi)通辦事項。

十、 強化經(jīng)辦能力建設(shè)和廉政安全。繼續(xù)開展醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)綜合評價。持續(xù)開展各級經(jīng)辦人員培訓(xùn)，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。全力組織和參與全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武省級決賽。組織開展全省醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制專項評估。盯牢醫(yī)保經(jīng)辦的重點風(fēng)險防控環(huán)節(jié)，狠抓內(nèi)部控制管理制度落實，及時更新完善部門工作制度和業(yè)務(wù)規(guī)程，各項業(yè)務(wù)制度建立和執(zhí)行率均達到100%。

附件：2024年全市醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)工作要點

洪江市醫(yī)療保障事務(wù)中心

                       2024年5月31日